미국 GPO에 대한 현재 이슈 및 국내 간납업체와의 차이점

미국 GPO는 과연 병원과 환자를 위해 비용 절감의 성과를 제공할까?
100년의 역사를 갖고 있는 미국 구매대행업체(Group Purchasing Organization, GPO). 즉 GPO는 일반적으로 수요자가 보다 낮은 가격으로 제품을 구매할 수 있도록 하는 수요자 입장에서 하나의 전략적인 도구이다. 

미국의 GPO는 의료 시장에서 병원이 보다 낮은 가격으로 제품을 구매할 수 있도록 지원하고 있다. 그러나 최근 이슈가 되고 있는 문제는 과연 GPO가 병원 및 환자 그리고 의료 산업의 구매프로세스에 있어서 성과(Performance)와 가치(Value)를 제공하고 있는 지에 대한 의문이 병원과 사회적으로 제기가 되고 있다. 
 
쟁점이 되고 있는 것은 성과적인 측면에서 GPO가 병원에 최저가로 제품을 공급하고 있는가와 가치적인 측면에서 보다 많은 계약 운영 수수료(Contract Administration Fees, CAFs)를 GPO가 받기 위해서는 병원이 높은 가격으로 계약해야 하는 모순적인 구조에서 병원을 위한 가치적인 판단을 할 수 있느냐이다. 
 
다시 말하면, GPO 계약서는 병원의 비용절감이나 사회적 비용 보다는 공급업체와 GPO의 재정적 이익을 얻을 수 있도록 되어 있다. 이런 우려는 비용을 넘어서 삶의 질(quality)의 문제로 확대되고 있다. 특히 혁신적이고 규모가 작은 공급업체는 시장 진입의 장벽으로서 GPO를 지목하고 있는 상황이고 이 부분이 환자가 보다 혁신적인 제품으로 치료받아 삶을 연장하는 기회마저 차단하는 결과를 초래할 수 있다고 보고 있다.
 
미국 회계감사원(Government Accountability Office, GAO)는 2002년 4월 보고서에서 GPO 계약이 항상 병원을 위해 최저가를 보장하지 않고, 비용 절감은 GPO 규모와 관련이 없고, 병원의 규모가 큰 수록 비용 절감이 있었다고 보고하고 있다. 큰 병원(500병상 이상)은 직접 협상에서 작은 병원(500병상 이하)은 GPO 계약을 통해 보다 낮은 가격으로 계약했다고 보고하고 있다. 2003년 7월 보고서에서는 좋은 가격을 얻기 위한 가장 중요한 요소는 구매 수량(Volume)이었다고 한다. 
 
GPO 계약을 통해 얻은 비용절감과 관련된 대부분의 논문은 병원 구매과 담당자나 근거가 확실하지 않은 내용으로부터 응답조사를 기초로 하고 있다. 또한 논문의 대부분이 GPO 업체나 그와 반대되는 업체에서 후원한 내용이다. 그리고 대부분 거래 비용을 줄이거나, 리베이트와 배당금을 통해서 매출을 개선해 GPO가 제품 가격과 관련된 비용을 줄였다는 보고도 있었다. GPO와 관련해 가격이나 비용절감에 대해 각 병원의 구매담당자의 만족도가 높을지라도 미국상원재무위원회의보고는 GAO의 내용과 마찬가지로 아직까지 경험적 데이터 (Empirical data)가 부족하다고 밝히고 있다. 
 
어떤 병원들은 GPO에서 제공하는 제품 가격을 기준점으로 혹은 벤치마킹해 병원이 직접 협상하므로써 보다 낮은 가격으로 계약하는 경우가 있다고 밝히고 있다. 그리고 일반적인 병원이 로컬 혹은 전국적인 GPO를 같이 전략적으로 활용했을 때 추가적인 비용 절감이 있고, 이런 비용절감에 있어서 병원이 의사와의 관계를 잘 조율할 수 있는 능력이 중요한 요소였다고 밝히고 있다(2캘리포리아 대학 연구, 2012년 GAO 보고서)
 
가치적인 면에서 과연 GPO는 어떤 가치를 병원과 공급자에게 제공할까?
가치적인 면에서 애리조나 주립대학 연구에서 미국 GPO인 노베이션(Novation)에서 취합한 데이터를 이용해 2009년에 다음과 같이 발표하고 있었다. 구매 담당자가 △단가협상을 준비하는 시간을 줄여준다. 그리고 △제품과 관련된 다양한 정보를 제공한다. 또한 △제품 표준화에 도움을 준다. 그리고 △다양한 운영 데이터에 대한 지원이 있다며 GPO의 가치적인 측면에 대하여 언급했다. 반면, 국내 간납업체도 이와 같은 주장을 하고 있으나 이런 서비스의수여자는 병원이다. 그렇기에 간납업체 할인율과 연계해 공급업체에 앞서 언급한 서비스를 제공하고 있기 과도한 수수료를 요구한다는 것은 문제가 있다. 

<표 1. 한국 간납업체와 미국 GPO의 비교>

최근 병원이 클수록 GPO 이용률이 떨어지고 GPO를 하나의 채널로 인식하고 있다. 공급자 입장에서는 신제품의 시장 조기 진입을 위해서 가치가 있다고 언급하고 있다(2002년 HIGPA/Industry NHE data). 그러나 국내 현실은 오히려 간납업체가 신규제품에 대한 장애물로서 작용하고 있다. 이제 막 가격이 책정돼 나온 제품에 대해 매출도 없는 상태에서 기존에 비슷한 제품군 및 공급업체와의 평균적인 간납할인율을 잣대로 가격을 낮추고 또한 원하는 단가를 제시하지 않으면 지연계약을 통해서 신제품이 병원에 코딩돼 의사가 사용할 수 있는 기회나 환자가 보다 우수한 제품을 통해 삶의 질을 향상할 수 있는 기회를 막는 경우도 종종 있다.
 
<표 1.>에서도 확인 할 수 있지만 현재 미국 GPO와 한국 간납업체의 실체는 다르다. 미국식 GPO가 구매를 전제로 한 계약을 바탕으로 계약 운영 수수료를 성공보수로써 받지만 국내 간납업체는 근본적으로 이런 형태의 계약을 진행할 수 없다. 또한 특히 <그림 1.> 미국 GPO 계약서에서 내용을 확인할 수 있듯 특정 제품의 전체 구매량의 몇 퍼센트(%)로 구매라든지, 최소구매 금액을 계약서에 명시하고 있다. 이런 이유로 인해 공급업체는 계약 운영 수수료를 GPO에 지급할 수 있는 근거가 되는 것이다. 또한 서비스의 종류 또한 차이가 많다. 대부분 국내 간납업체에서 주장한 서비스의 내용은 실제와 다르다. <그래프 1.>에서 국내 공급업체의 80%는 최근 설문을 통해서 간납업체와 주로 하는 업무로, 계약, 계산서 발행, 주문발주업무, 입찰, 신규제품 등록 업무 순이라고 이야기 했으며 이러한 업무가 실제 간납업체와 공급업체간의 관련 업무인 것이다.  

<그래프 1. 공급업체가 간납업체와 주로 하는 업무 (전체 공급업체의 80%, 매출기준), 의료기기 유통구조 실태파악을 위한 설문조사 결과>

또한 상원 청문회와 보고서는 아래와 같이 4가지 이슈에 대해 제기했다.
첫 번째, 대형 공급사와 GPO간의 계약이 작은 물류 업체나 그들의 혁신적인 제품이 시장으로 진입하는 것을 막고 있는지 여부.
두 번째 이와 연관된 이슈로 긴 계약기간(3, 5년)이 작고 혁신적인 회사의 시장 진입의 장벽이 되고 있지 여부.
세 번째, GPO가 경쟁력 있는 가격과 가치를 제공하는지 여부.
네 번째, 궁극적으로 GPO와 공급자 간의 재무적인 관계성에 대한 문제가 없는지 여부.
향후 위에 쟁점들이 가치측면에서 보다 객관적으로 연구가 진행돼야 할 사안으로 사려된다.
 <그림 1.>은 미국 GPO 계약서로, 계약서 조항에는 최소 구매 퍼센트(%) 또는 금액이 정해져 있으며, 구매를 기반으로 한 계약 운영 수수료임을 알 수 있다.

<그림 1. 미국 GPO 계약서 예시1>

그러나 일반적으로 GPO의 비용 절감과 관련된 연구에서 비용을 줄인다는 내용의 데이터가 GPO에 의해 제공된 데이터도 많고 또한 근거가 없이 구간척도(Interval scale)를 사용한 상대적 설문이나 의견을 묻는 경우도 있었다. 구매분야의 전문가 중 린 에버라드(Lynn Everard)는 GPO에서 연구를 통해 비용 절감에 대해 언급한 부분을 보면 비용 절감에 대한 정의가 없거나 어떤 비용을 절감했는지 불분명하다고 강하게 비판했다. 그리고 가장 치명적인 문제점은 GPO가 공급업체부터 받은 계약 운영 수수료(CAFs)를 다시 병원으로 전달되는 부분을 갖고 비용 절감이라고 이야기 할 수 없다고 주장하고 있다.
 
미국의 계약 운영 수수료(Contract Administration Fees), 한국의 간납 할인율 
미국의 경우, 계약 운영 수수료는 안전지대규정(Safe Harbor Guideline)에 의해 3%이하로 형성돼 있으며 과거에 비해 최근에 그 퍼센트(%)가 낮아지고 있다. 2008년에는 1.22-2.25%까지 보고되고 있다. 또한 계약 운영 수수료에 있어서도 각 GPO의 브랜드 라벨 부착 여부가 계약 운영 수수료의 퍼센트(%)에 가장 큰 비중을 차지하고 있다고 설명하고 있다. 

그리고 <그림 2>와 같이 계약 운영 수수료는 GPO 계약서에 명확히 명시돼 있다. 그러나 대부분 국내 간납업체는 공식적인 계약서 안에 간납업체 할인율에 대해 명시하고 있지 않다. 

<그림 2.>의 미국 GPO 계약서에는 계약 운영 수수료(GPO fees)에 대해 명시돼 있다. 

<그림 2. 미국 GPO 계약서 예시2>

결론
현재 미국 GPO도 사회적으로 다양한 도전을 받고 있다. 그 투명성이나 성과 및 가치가 명확하지 않고 객관적인 연구가 필요한 상황이다. 하물며 국내의 실정은 그 형태와 서비스조차 정확히 정의 내릴 수 없다. 간납업체는 미국식 GPO라고 주장하며 그 서비스나 비용 절감 데이터를 활용해 국내에 소개하고 있으나 미국에서 조차 보다 검증이 필요하며 경험적 데이터의 부족을 이야기 하고 있다. 특히 제품 구매가 전제되지 않고 서비스를 하고 있는 현재 상황과 간난업체에서 제공하는 서비스의 수혜자가 병원임을 생각 할 때 현재 유통구조에서 간납업체는 국내 의료기기 유통 구조를 왜곡하고 그 피해는 환자와 건강보험 재정에 부정적인 영향을 미친다고 볼 수 있다. 

참고자료
1. Lawton Burns. GPO Literature Review. October 9 2014
2. GAO(Government Accountability Office) report
3. Contract with GPO in U.S. and Korea
4. 의료기기 유통구조 실태파악을 위한 설문조사 결과(심평원-KMDIA, 2015)