[Health Policy Insight 230회]

COVID-19 유행병 하에서 인공호흡기(ventilators)의 배급

Covid-19 유행병(pandemic)은 손소독제와 N-95 마스크부터 중환자실 침대 및 인공 호흡기에 이르기까지 많은 필수 제품과 서비스의 심각한 부족을 초래했다. 배급(rationing)은 과거에도 있었지만, 미국 국민이 의료제품과 서비스를 이 규모로 배급해야 한다는 전망에 직면한 적은 과거에 없었다. 배급해야 할 모든 의료 케어 가운데 가장 문제가 되는 것은 기계식 환기(mechanical ventilation)이다. 미국이 아닌 일부 국가에서 이미 인공호흡기 부족문제가 발생했다. 미국의 급성기 케어 병원은 현재 약 62,000대의 완전 기능 인공호흡기와 약 98,000대의 기본 인공호흡기를 보유하고 있으며, ‘준비 및 대응전략 국가비축부(Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response Strategic National Stockpile)’에 8,900대가 추가로 있다. 질병통제예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)는 240~2,100만명의 미국인이 COVID-19 동안 입원이 필요하며, 이탈리아에서 경험에 따르면 입원환자의 약 10~25%가 몇 주 동안 환기(ventilation)를 필요로 하는 것으로 나타났다. 이러한 추산을 기초로, 환기가 필요한 환자 수는 인공호흡기 당 1.4~31명의 환자일 수 있다.

인공호흡기 배급이 필요한지 여부는 COVID-19 속도와 동시에 환기가 필요한 환자수에 좌우되지만 많은 분석가들은 위험이 높다고 경고한다. 다른 제품과 서비스 부족은 사망으로 이어질 수 있지만, 대부분의 경우 결과가 악화되는 다양한 부족의 결합된 효과이다. 기계적 환기가 다르다. 환자의 호흡이 인공호흡기가 필요한 수준으로 악화되면, 일반적으로 환자를 살릴 수 있는 기간이 제한된다. 또한 인공호흡기에 완전히 의존하는 환자에서 기계를 떼어내면 대개 몇 분 안에 사망한다. 다른 형태의 생명유지 치료와 관련한 의사결정과 달리, 기계적 환기를 시작하거나 종료하는 것에 대한 의사결정은 종종 진정한 삶 또는 죽음의 선택이다. 많은 주(州)에서 유행병 동안 배급 전략을 개발했다. 뉴욕 가이드라인은 환자가 급성 의학적 에피소드에서 생존할 단기적 가능성이 정의된 바와 같이 대부분의 생명을 구하는 것을 목표로 한다. 배급은 환자 케어에 대한 임상적 책임이 없는 사람들로 구성된 분류 책임자(triage officer) 또는 분류위원회(triage committee)에 의해 수행된다. 분류는 3단계로 진행된다: 비가역적 쇼크와 같은 배제기준 적용; ‘순차 기관 기능상실 평가(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)’ 점수를 이용한 사망 위험 평가로 환기 시작 우선순위 의사결정; 상태가 개선되지 않는 환자가 인공호흡기에서 탈착되어 다른 환자가 이용할 수 있도록 시간 경과에 따른 반복 평가.

의사는 가장 많은 혜택을 받을 환자에게 인공호흡기를 배정할 필요성을 예상하여 환자 건강이 악화되기 전에 고위험 하위군 환자의 삽관금지명령(do-not-intubate orders)에 관해 환자 및 가족과 적극적으로 논의에 참여해야 한다. 환자가 이미 기계식 환기를 받고 있는 경우, 철회 의사결정이 특히 어려워진다. 50년 전 의사들은 인공호흡기를 탈착하는 것이 법과 윤리에 의해 금지된 살인행위라고 주장했다. 오늘날 환기 지원의 철회는 중환자실 환자의 가장 일반적인 사망원인이며, 환자 또는 대리인의 요청에 따라 이러한 환기 지원의 철회는 윤리 및 법적 의무로 간주된다. 그러나 환자 또는 대리인의 바램에 역행하는 인공호흡기 탈착은 치료가 무의미하다고 판단될 때 의사가 일방적으로 생명유지를 철회할 수 있는 주(州)와 병원에서만 주로 이루어진다. 다른 환자에게 자원을 제공하기 위해 유행병 중 인공호흡기를 탈착하기로 한 의사결정은 다음 중 어느 방법으로도 정당화될 수 없다: 환자 또는 대리인의 요청에 따라 수행되지 않으며 치료가 무의미하다고 주장할 수 없다. 생존 가능성이 낮더라도 COVID-19이 없어도 치료는 계속될 것이다. 이러한 유형의 배급은 비극적으로 필수 중환자실 케어가 만성적으로 부족한 국가에서는 드문 일이 아니지만, 자원이 많은 국가에서 진료를 하는 대부분의 의사에게는 전례가 없다.

이탈리아의 보고서에 따르면 의사들은 “선택해야 했기 때문에 병원 복도에서 눈물을 흘린다”고 기술했다. 환자의 복지와 관련이 없는 이유로 인공호흡기를 탈착하라는 요청을 받을 때 의사가 경험하는 고뇌를 과소평가해서는 안된다 - 이는 일부 의사에게 쇠약과 장애를 초래한다. 이러한 비극적인 결과를 피하기 위한 한 가지 전략은 분류위원회를 이용하여 의사를 이러한 잠재적인 피해로부터 보호하는 것이다. 분류위원회는 동료와 의료계에서 의사와 리더로서 존경받는 자원봉사자로 구성되어야 한다. 이러한 접근방법의 장점은 환자를 돌보는 의사와 간호사가 적절한 경우 분류위원회의 초기 결정에 항의할 수 있는 기회를 포함하여 수탁 옹호자(fiduciary advocates)로서의 전통적인 역할을 유지할 수 있다는 것이다. 환자군 전체에 걸쳐 일관되고 편견 없는 의사결정을 보장하기 위해 협력하는 한편, 분류위원회는 주어진 상황에 고유한 요인을 고려할 수 있는 유연성도 가지고 있다. 상황이 변하고 인공호흡기의 이용가능성이 증가하거나 감소함에 따라, 분류위원회는 최상의 결과를 내기 위해 배급기준을 조정할 수 있다. 마지막으로, 병원이 일부 환자에게 해를 끼칠 수 있는 의사결정을 내리는 불가피하지만 비극적인 역할을 수행할 때, 분류위원회를 이용하면 한 개인으로부터 이러한 선택의 무게를 없애고 분류위원회의 모든 구성원에게 부담을 분산시킬 수 있고 더 폭 넓은 책임은 대다수 생명을 구하는 것이다. 의사의 분류 의사결정에 대한 책임을 없애는 것 외에도, 분류위원회 구성원은 의사결정을 가족에게 알리는 업무를 수행해야 한다. 의사가 무의미하기 때문에 기계적 환기를 제공하지 않았음을 말하고 가능한 모든 것을 시도해 보았다고 말하여 환자 가족을 위로하도록 동기부여 될 수도 있다. 의도는 좋지만 그러한 부정확한 표현은 궁극적으로 대중의 믿음과 신뢰를 약화시킨다. 분류위원회 위원들이 이러한 의사결정을 전달하게 하면 메시지가 명확하고 정확하여 혼동이나 오해를 예방할 수 있다.

마찬가지로 환자를 케어하는 의사, 간호사 또는 호흡치료사는 기계적 환기를 탈착하는 프로세스를 수행하도록 요구되어서는 안된다; 이들은 이러한 역할에 기꺼이 참여하고 완화 케어 및 환자와 가족의 정서적 지원에 대한 기술과 전문지식을 갖춘 팀의 지원을 받아야 한다. 사망 시점의 통증과 고통은 통제될 수 있으며, 이러한 환자는 완화케어가 제공할 수 있는 최상의 자격이 있다. 앞으로 몇 주 안에, 미국의 의사들은 이전에 결코 마주치지 않았으며 많은 의사들이 준비하지 않을 의사결정을 내려야 할 수도 있다. 일부 사람들은 분류위원회를 “사망패널(death panels)”이라고 비난할 수도 있지만, 실제로는 그 반대이다 - 그들의 목표는 전례 없는 위기의 시기에 최대한 많은 생명을 구하는 것이다. 현재 유행병과 사전 서면 권고사항에 대한 경험을 통해 분류위원회의 설립과 이용은 간병인이 노출될 수 있는 막대한 정서적, 영적, 실존적 부담을 완화하는데 도움이 될 수 있다.