[Health Policy Insight 197회]

미국 보험청이 밝힌 트럼프 행정부의 헬스케어 정책 방향

트럼프(Trump) 대통령과 행정부는 환자 최우선주의(patients first)에 헌신하고 정부가 아닌 국민들에게 헬스케어에 대한 통제권을 부여하고 있다. 최근 미국에서 제기되고 있는 “모두를 위한 메디케어 프로그램(Medicare for All)”과 “공적 옵션(public option)”은 미국의 헬스케어 근간을 흔들며 미국 헬스케어 시스템을 가장 위협하고 있는 사항이다. "Medicare for All" 혹은 "단일 보험자(Single Payer)"라고 부르던 간에 우리가 말하고 있는 것은 완전한 정부인수(government takeover)로 1억 8천만 명의 미국인이 민간의료보험을 폐지하고 의회와 관료가 케어에 대한 의사결정결정을 내리도록 하는 시스템으로 강제한다. 

헬스케어의 미래에 대한 논의는 누가 비용을 지불해야 하는지에 초점이 맞춰져 있지만, 실제적인 초점은 헬스케어 비용이어야 한다. 불행하게도 가용케어법(Affordable Care Act, ACA)은 그 이름에 부응하지 못했으며 헬스케어 비용은 ACA 통과 전과 동일하게 빠른 속도로 계속 증가했다. 수백만 명의 미국인들은 보험료와 보험가입자부담 상한액(deductibles)이 범위를 벗어나는 수준으로 증가한 것을 보았으며 오바마케어(Obamacare)가 발효된 이후 일부 주에서는 200%를 초과하는 보험료 인상이 있었다. 2027년까지 5달러당 거의 1달러가 헬스케어 지출에 사용될 것으로 예상되며, 메디케어 신탁(Medicare Trustees) 보고서에 따르면 2026년에 메디케어 신탁기금이 고갈될 것으로 추계된다.

“Medicare for All” 옹호단체는 무상의료(free healthcare)를 원하지만, 결국 누군가가 항상 이를 지불해야 하는데 결국 미국 납세자의 몫으로 돌아간다. 단일 보험자 프로그램을 만들기 위해 도입된 법안에 따라 헬스케어 시스템의 중앙통제는 이미 혁신을 고갈시키고 경쟁을 방해하는 정부 정책을 2배로 늘릴 것이다. 이러한 사항을 인식한 지지자들은 정부가 운영하는 건강보험이나 소위 "공적 옵션"이라는 과거 기각된 낡고 오래된 아이디어를 부활시키려 하고 있다. "공적 옵션"과 “Medicare for All”은 똑같이 위험하며 역사가 이를 입증하고 있다. 

보험자가 가격과 질 면에서 경쟁하는 잘 작동하는 시장에서 고성과자는 효율성과 혁신에 대해 보상을 받는다. 공적 옵션에는 정부가 끝없는 자원을 보유하고 있으므로 이러한 동력(drive)이 없다 - 적자로 돌아설 때 단순히 납세자에게 의존하게 되는데 이것은 공정한 경쟁이 아니다. 오바마케어의 가장 큰 실패 중 하나는 비운의 “조합 비영리 건강보험(Co-Op not-for-profit health plans)”이다. 이 실험은 정부가 지원하는 스타트업 대출금으로 25억 달러를 지출했다. Co-Ops의 대부분은 도산했고 납세자는 미지불 채권에 묶이게 되었다. 그러나 공적보험에 따라 이러한 기능이 제대로 작동하지 않는 보험은 납세자 구제금융(taxpayer bailout)을 받게 되어 도산을 피하게 된다.

공적 옵션의 비밀은 정부가 시장 지불보상 요율(market payment rates) 보다 낮은 수준으로 되도록 의사와 병원에 강압적인 힘을 가하기 때문에 값이 싸다는 것이다. 오늘날 의사의 약 30%는 새로운 메디케이드 환자를 보지 않을 것이다. 환자 접근성은 손상될 것이고 공공보험(public plan)의 보험급여 삭감(reimbursement cuts)은 차액을 벌충하기 위해 고용주 부담 보험(employer-sponsored plans)에 압박을 가할 것이며 민간보험으로 1억 8천만 명의 미국인의 비용을 증가시킬 것이다. 

트럼프 행정부는 환자 최우선(patients first)과 헬스케어의 통제권(control)을 환자에게 부여하는 비전을 갖고 있다. 무엇보다도 메디케어와 메디케이드 프로그램을 보호하고 차세대를 위한 프로그램을 강화할 것이다. 정부의 역할은 의료공급자와 보험자가 비용과 질을 기반으로 경쟁하는 건강하고 경쟁적인 자유시장을 조성하고 환자가 고가치(high value) 의료공급자를 찾도록 동기부여를 하는 것이다. 정부가 모든 것을 지불하도록 하는 것은 옳은 방법이 아니다: 그것은 필연적으로 높은 세금과 헬스케어 서비스의 배급(rationing) 사이의 고통스런 선택으로 이어질 것이며 이는 사회주의를 받아들인 다른 나라에서 볼 수 있는 사항이다.

헬스케어 비용을 해결하려면 동인(driving)이 무엇인지 먼저 이해해야 한다. JAMA의 최근 연구에 따르면 헬스케어 이용률(healthcare utilization)은 미국과 비교국가 간에 크게 다르지 않지만 미국의 경우 가격이 훨씬 높다. 미국의 낡은 정부 지불보상 정책과 중앙 계획은 비용을 낮추고 질을 향상시키는 경쟁력(competitive forces)을 억누른다. 

메디케어 지불보상 정책은 시장을 왜곡시켰다. 전문진료과목 케어(specialty care)에 대해 더 많은 지불보상액이 주어지고 있다. 1차 케어 의사 역할은 더욱 복잡하고 중요해졌지만 메디케어 지불보상 정책은 계속 유지되지 않았고 1차 케어 의사가 제공하는 가치보다 케어 비용을 계속 적게 지불해 왔다. 이로 인해 1차 케어 의사부족이 나타났고 조정이 제대로 이루어지지 않고(less coordination), 더욱 분절되고(more fragmentation), 비용이 높아졌다(higher costs). 또한 수십년간 메디케어는 병원 중심의 지불보상 모델(hospital-centric payment model)을 채택해 왔고 지속적으로 많은 서비스가 병원에서 시행되고 있는데 외래 진료환경에서 저렴한 비용으로 계속해서 서비스를 계속 수행할 수 있는 경우에도 해당한다.

메디케어는 실제로 병원에서 케어가 제공될 때 많은 서비스에 대해 더 많은 돈을 지불한다. 이것은 전국적으로 병상의 잉여로 유도되었고 병원 지출은 헬스케어 비용의 가장 큰 동인(driver)이다. 부족과 잉여는 정부 가격 결정의 특징이다.

악화일로에 있는 것은 정부 정책이 독점 체제를 형성하여 경쟁력을 저해하고 의료공급자 통합이 증가하는 추세이다. 병원은 의사 진료를 구입하고 대규모 의료기관과 건강보험의 합병이 일어나고 있다. 시장에서의 경쟁이 없으면 소비자는 선택의 폭이 좁아지고 가격은 올라가고 질 향상에 대한 인센티브는 사라진다. 오바마케어는 독점의 역사에 또 다른 교훈을 더했다. 오바마케어가 2014년에 발효된 이래로 많은 보험자가 시장을 떠났고 미국에 단일의 독점적 보험자를 남겼다. 2018년 50% 이상의 카운티(county)가 단 하나의 보험자를 가졌다. 경쟁이 없으면 이러한 독점적 보험자는 보험료를 인상한다. 연구 결과에 따르면, Exchange 보험료는 2개 이상의 보험자 있는 지역에 비해 독점적 보험자가 있는 지역에서 평균 50% 더 높았다.

환자는 독립적인 의사 진료실(independent physician office)에 갈 때 보다 병원시스템 소유 진료실(hospital system-owned office)을 방문할 경우 동일한 헬스케어 서비스에 대해 더 많은 돈을 지불한다. 이를 해결하기 위해 트럼프 행정부는 메디케어 지불보상 정책을 변경하여 기관 중립적 지불보상(site-neutral payments)을 도모했다. 

트럼프 행정부는 환자가 헬스케어 서비스를 받기 전에 가격과 질을 알 권리가 있으며 환자의 의료기록이 환자에게 속한다고 믿고 있다. 지난달 트럼프 대통령은 환자가 자신의 헬스케어에 관한 의사결정을 내릴 때 가격과 질에 대한 정보를 얻을 수 있도록 하는 대담한 조치를 취하는 역사적인 행정명령(executive order)에 서명했다. 이는 병원과 보험회사가 환자에게 더 투명하게 가격 정보를 제공해야 함을 의미한다. 또한, 트럼프 행정부는 국민이 헬스케어 기록을 통제할 수 있게 함으로써 의료서비스를 구매할 때 헬스케어 시스템을 통해 자유롭게 이동할 수 있도록 하였다.

올해 초 미국 보험청(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)은 국민이 자신의 청구데이터에 접근할 수 있도록 하는 새로운 규정을 제안했고, 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage), 메디케이드(Medicaid) 및 건강보험을 통해 8,500만 명의 환자가 전자적 형태(electronic format)로 청구데이터에 접근할 수 있도록 허용했다. 블루 버튼(Blue Button) 2.0 프로그램을 통해 이미 메디케어에서 이것을 시행했다; 메디케어 수혜자는 자신의 데이터를 선택한 앱과 연결할 수 있는 기술을 사용하여 청구데이터를 이용할 수 있다. 현재 2,000개 이상의 앱 개발자가 환자가 자신의 건강데이터를 이해하고, 자신의 청구내역을 의사와 공유하고 치료 목록 및 케어에 대한 알림(reminder)을 생성하여 환자에게 권한을 부여하는 새로운 도구를 구축하고 있다. 트럼프 행정부는 가치기반 시스템(value-based system)으로의 전환을 가속화하기 위해 최선을 다하고 있다. 올해 초, 헬스케어를 변화시킬 1차 케어 및 신장 건강(kidney health)에 대한 새로운 지불보상 모델을 발표했다. 메디케어 어드밴티지를 포함한 모든 민간보험이 이러한 모델에 참여하도록 권장한다.