[Health Policy Insight 136회]

헬스케어 비용, 미국 학회 임상지침서 개발시 반영되는 추세

상승하는 의료비용이 케어 향상을 위한 노력을 위협하고 공공 및 민간 재정의 부담을 증가시킴에 따라 비용을 통제해야 할 필요성이 널리 인식되어 왔지만, 비용 통제에 대한 책임은 누가 부담해야 하는가에 대한 질문은 논쟁거리로 남아 있다.

정부가 만들 것이라고 소문난 "사망선고위원회(death panels)", 민간보험에 의한 보험급여 거부, 혹은 개별 의사에 의한 "침상 배급(bedside rationing)"이 일어날 것이라는 주장을 통해 2010년 의료개혁 논쟁은 의료배급(healthcare rationing)에 대한 대중의 우려를 부각시켰다.

논란의 여지가 있는 비용 통제 메커니즘에 초점을 맞춘 면밀한 조사(scrutiny)와 함께, 임상 및 보건 의료시스템 정책의 또 다른 중요한 근원적 역할인 학회(physician specialty society)에 대한 관심은 훨씬 적었다.

내과 및 외과학회는 규모와 범위에서 차이가 있지만 일반적으로 연구, 훈련, 인증 및 정책 주창(policy advocacy)을 포함하여 많은 책임과 기능을 맡고 있다. 많은 대규모 학회는 근거를 검토하기 위해 구성된 프로그램에서 임상전문가를 회합하고 임상지침(clinical guidelines)과 회원들을 위한 다른 형태의 지침(guidance)을 공표한다.

미국 헬스케어 시스템에서 학회가 수행하는 중요한 역할에도 불구하고, 임상지침서에서 의료비를 명시적으로 다루는 연구는 거의 없었다. 임상지침서(clinical guidance document)는 학회의 승인 하에 공개되거나 출판된 근거 기반 및/또는 전문가 합의(expert consensus) 문서 형태로 간주되었다.

임상지침서 유형으로는 임상진료지침(clinical practice guidelines), 합의서(consensus statements), 적정 사용 기준(appropriate use criteria) 및 질 측정(quality measures)을 포함한다. 임상 지침서 개발에서 비용에 대한 고려는 다음과 같이 분류되었다:

(1)명시적(학회의 임상지침서 중 적어도 1개의 개발에 비용이 반영되었다는 명확한 진술을 포함); (2)암묵적(비용은 일상적으로 포함되지 않았지만 때때로 고려될 수 있다는 진술을 포함); (3)제외(비용이 의도적으로 무시된 진술을 포함); 또는 (4)미언급(임상지침서 개발시 비용 고려의 역할을 나타낸 바 없음).

임상지침서 개발에 있어서 명시적으로 비용을 반영했음을 보여주는 일반적인 방법론 진술을 갖는 학회의 경우, 개별 지침서 개발시 비용을 고려하기 위해 사용된 정확한 메커니즘을 결정하기 위해 2008년 1월 1일 이후에 가장 최근에 발표된 모든 임상지침서 (학회 당 50개 문서로 된 선험적 기준(priori cap)을 갖는)를 조사하였다.

이러한 메커니즘은 문서 개발자가 (1)GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), SORT(Strength of Recommendation Taxonomy), AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation), 혹은 이와 유사한 프로세스를 통해 권고 강도가 부분적으로 비용에 의해 영향을 받아 학회 혹은 국제 협력에 의해 개발된 공식적인 등급시스템(grading system)을 사용했는지;

(2)결론을 알리기 위해 비용 데이터를 검토했지만 공식적인 등급시스템을 사용하지 않았는지; 혹은 (3)개별 문서에 대한 방법론 진술에서 비용 고려의 정확한 메커니즘을 언급하지 않았는지에 따라 분류되었다. 

GRADE, SORT, AGREE 또는 이와 유사한 시스템 사용에 대해 검색을 했는데 이들은 임상지침 권고사항의 강도를 평가하는 잘 알려진 구조화된 접근방식을 나타내기 때문이다.

GRADE 시스템은 근거 질, 환자 선호도 및 가치, 그리고 자원을 고려하여 임상 권고사항 강도의 등급을 분류하는 단계별 접근방식을 사용하는 국제 협업 그룹(international collaborative group)에 의해 개발되었다.

SORT 시스템은 미국의 여러 가정 진료 및 1차 케어 저널에 의해 개발되었다. 근거의 질, 양 및 일관성을 다루고 저자 및 검토자가 개별 연구 혹은 근거자료를 평가(rate)할 수 있게 한다. 분류(taxonomy)는 정보 숙련도 프레임워크를 기반으로 하며, 이환율이나 사망률 변화를 측정하는 환자 중심 결과(patient-oriented outcomes) 사용을 강조한다.

AGREE 도구는 유럽 국가를 중심으로 한 국제 협력에 의해 개발된 지침의 질을 평가하기 위한 광범위한 기준이다. 특정 권고사항에 대한 정당성의 일부로서 비용 관련 진술을 확인하기 위해 각 임상지침서를 검토하였다. 모든 권고사항을 읽은 결과, 다음과 같은 5가지 범주를 결정하였다:

(1) 동등한 효과성과 적은 비용으로 인해 중재(intervention) 사용을 권고; (2) 증분 편익(incremental benefit)이 추가 비용을 정당화했기 때문에 사용을 권고; (3) 미래의 비용발생을 방지하기 위해 사용을 권고; (4) 임상적 편익이 없고 비용을 피할 수 있으므로 미사용(nonuse)을 권고; 그리고 (5) 증분 임상적 편익(incremental clinical benefit)이 더 높은 비용을 정당화하지 못하기 때문에 미사용을 권고.

확인된 30개 학회 가운데(표1) 17개(57%)는 일반적인 지침 개발 전략에 관한 문서 또는 명시적으로 비용 고려사항을 통합한 특정 임상지침서 가운데 최소 1개에 명시되어 있다.

다른 학회들 가운데 6개(20%)는 비용이 문서에서 고려되었는지 혹은 어떻게 고려되었는지에 대해 기술하지 않았으며, 4개(13%)는 비용이 지침개발자에 의해 고려될 수는 있지만 추가 정보(암시적 비용 고려)는 주어지지 않았고, 3개(10%)는 임상지침 개발에 있어 비용을 일상적으로 고려 대상에서 제외했다고 밝혔다. 각 카테고리를 나타내는 언어의 예시는 표2에 나와 있다.

학회 당 최대 50개의 임상지침서를 통해, 17개 학회가 지난 5년 동안 279개 임상지침서를 작성하였고 비용이 지침 개발의 일부로 고려되었음을 명시적으로 밝혔다. 이들 학회 가운데 9개(53%)는 권고 강도가 부분적으로 비용의 영향을 받은 공식적 등급 시스템(grading system)을 꾸준히 사용했다. 나머지 8개(47%) 학회는 비용을 반영하기 위한 다양한 방법을 사용했거나 작성한 개별 지침서에서 비용 고려에 대한 정확한 메커니즘을 언급하지 않았다(표3).

또한 특정 권고사항을 정당화하기 위해 비용이 어떻게 사용되었는지 결정하기 위해 279 개의 임상지침서를 살펴보았다.

279개 지침서 가운데 98개(35%)는 비용 관련 권고 사항이 1개 이상이었고 모든 17개 학회가 정당화의 일부로 비용 이슈를 이용하여 최소 1 개의 특정 권고사항을 작성했다. 비용이 언급된 279개 지침서에서 138개의 특정 권고 사항을 확인했다.

138개의 특정 진술 가운데, 50개(36%)는 다른 대안과 비교시 동등한 효과성과 비용으로 인해 중재(intervention) 사용을 장려했으며, 26개(19%)는 임상적 편익이 없고 비용을 회피할 수 있었기 때문에 미사용(nonuse)을 권고했으며, 24개(17%) 는 증분 임상적 편익(incremental clinical benefit)이 비용 증가를 정당화하지 못하기 때문에 미사용을 권고했으며, 23개(17%)는 증분 편익이 추가 비용을 정당화하여 사용을 선호했으며, 15개(11%)는 미래 비용발생을 방지하기 위해 사용을 권장했다. 학회에 의한 이러한 특정 권고사항 분류(breakdown)는 표4에 나와 있으며 각 범주에서 사용된 실제 언어의 예시는 표5에 나와 있다.

그러나 명시적인 비용 고려에 대한 반대자는 의사는 비용에 관계없이 개별 환자 니즈를 사회적 니즈에 앞서 판단해야 한다고 믿고 있다.

비평가들은 어떤 단계에서든 임상 의사 결정에 비용을 도입하게 되면 궁극적으로 침상 배급(bedside rationing)를 야기시키고 의료계에 대한 대중의 불신을 조장할 의사-환자 관계에 균열을 일으킬 것을 두려워하고 있다. 더욱이 의사를 위한 재정적 인센티브의 역사적 패턴은 대체로 더 높은 사용을 선호하였고 학회가 미미하게 도움이 되는 케어를 줄이기 위한 조치를 고려할 때 잠재적 인 갈등을 유발시킨다.

비용에 대한 고려는 다른 것보다 어떤 종류의 임상지침(예를 들어, 진료지침)과 더 관련이 있을 수 있지만, 연구 결과는 이미 비용에 대한 고려가 일부 학회에서 지침 개발의 일상적인 요소라는 것을 보여주고 있으며, 다른 학회가 유사한 접근방식을 도입하도록 권장한다.

단기간에 많은 비용이 드는 일부 중재가 장기간에 걸친 환자 및 헬스케어 시스템에 상당한 편익을 제공할 수 있기 때문에 비용은 단기적 비용 뿐만 아니라 장기적 비용 효과성에 초점을 맞춘 지침 개발의 일환으로 명시적이고 엄격한 프로세스를 통해 고려되어야 한다.

본 연구에서 지침 문서 개발에 비용을 고려한 모든 17개 학회는 지난 5년간 비용이 정당화의 일부였던 최소 1건의 권고사항을 작성하였다; 전체적으로 임상 지침서의 1/3 이상이 비용 고려 사항에 근거하여 최소한 1건의 특정 권고사항을 담고 있다.

권고사항을 정당화하는데 비용을 사용하는 가장 일반적인 방법은 다른 선택지만큼 효과적이었지만 비용이 적게 들었으므로 중재를 권고한다고 명시하는 것이었다. 이러한 접근방식은 미국 헬스케어시스템에서 낭비를 줄이는 가장 좋은 방법 중 하나로 제시되었고 다른 종류의 낭비를 확인하려는 시도보다 일반적으로 덜 논쟁적인 것으로 고려된다. 

그럼에도 불구하고, 비용 고려사항을 포함하는 모든 권고사항의 17%는 추가적 편익이 더 높은 비용을 정당화하기에 충분하지 않았기 때문에 증분적 임상 편익만을 가진 중재의 미사용을 권고함으로써 매우 다른 접근방식을 취했다.

이러한 종류의 가치 판단이 논쟁의 여지가 있지만, 학회의 판단이 개별 의사의 “침상 배급(rationing at the bedside)” 판단보다 선호되기 때문에 학회는 명시적으로 이러한 접근방식을 추구하고 지침에서 편익을 띤 의학적 중재의 상대적 비용효과성을 고려할 것을 권고한다. 

자료출처 : Health Care Reform: Cost Consideration in the Clinical Guidance Documents of Physician Specialty Societies in the United States

Schwartz JAT, Pearson SD. JAMA Intern Med. 2013;173(12):1091-1097
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1685895

*  본 컬럼은 의료기기를 비롯한 헬스케어 분야의 국내외 학회지에 발표된 논문 및 연구보고서 등을 살펴봄으로써 우리나라 의료기기 관련 보건의료정책 마련에 통찰력을 제공하기 위한 목적으로 매주 발표됨